(18+) Заявление на вступление в члены ДНТ (о подтверждении членства)

Все поля, обозначенные звездочкой (*), обязательны для заполнения. Однако, если звездочка отсутствует, а в паспорте эти данные указаны, то их также нужно внести.
Необходимо все данные вводить точно также, как они записаны в паспорте.

I. Персонификация

*Фамилия:
*Имя:
*Отчество:
*Дата рождения: ..19 г.
*Место рождения:

II. Паспорт гражданина Российской Федерации

*Серия: *Номер
*Дата выдачи: .. г.    
*Наименование органа, выдавшего паспорт:

*Код подразделения:

III. Адрес места жительства (в пределах Российской Федерации)

*Выберите регион места постоянной регистрации:

*Населенный пункт с указанием его типа (например, г. Муравленко):

*Название улицы с указанием ее типа (например, пер. Новоселов):

*Номер дома: Корпус: *Номер кв.:

IV. Способы и формы связи

IV.1. Почтовый адрес для корреспонденции

(при совпадении с адресом регистрации заполнять необязательно):

*Индекс:


*Выберите регион:

*Населенный пункт с указанием его типа (например, г. Муравленко):

*Название улицы с указанием ее типа (например, пер. Новоселов):

*Номер дома: Корпус: *Номер кв.:
IV.2. Телефонная связь (в том числе и для СМС)
Номер стационарного телефона в городе Муравленко (только цифры):

8(34938)

*Номер мобильного телефона (только цифры):

+7

Номер резервного мобильного телефона (только цифры):

+7

IV.3. Электронная связь

*E-mail:

ICQ :
VK :
Twitter:

IV.4 Контактное лицо:

Фамилия:
*Имя:
Отчество:
*Номер мобильного телефона (только цифры):

+7

IV.5 Иные способы и формы связи

V. Дополнительная информация

Год начала использования земельного участка:

Имеются постройки на участке:

*Я согласен(на) на передачу моих персональных данных, указанных выше с помощью протокола HTTP' с целью формирования печатной формы заявления.

*Я подтверждаю, что мною получено законное согласие иных, указанных выше лиц на передачу их персональных данных в ДНТ Дружба.

*Я подтверждаю правильность введенных данных.

Введите код подтверждения:
captcha

Нажимая кнопку "Отправить заявление", Вы соглашаетесь с правилами использования сайта.

' HTTP (hypertext transfer protocol) - стандартный протокол передачи данных в сети Интернет. Используется для открытия страниц и заполнения форм http://ru.wikipedia.org/wiki/HTTP

Вверх | 04.01.2013 | Комментарии закрыты